Eps Salud. Divulgacion Cientifica

En esta primer entrega ofrecemos la publicación del Premio al Mejor Trabajo en Bioética Medica, 2006. Puesto que entendemos que los límites de la Ciencia y por ende de la Medicina se dilatan cada vez más, creemos indispensable compartir este documento para iniciar una reflexión conjunta sobre este tema. En el desarrollo del mismo, su investigadora, Dra. Alicia Losoviz, presenta una propuesta pedagógica que puede adaptarse a equipos multidisciplinarios de salud.

Eps Salud agradece la deferencia de esta prestigiosa investigadora argentina para poder brindar la publicación de este valioso trabajo que cumple con uno de nuestros objetivos, divulgación cientifica para todos.

PREMIO PROFESOR DOCTOR MARCOS MEEROFF

AL MEJOR TRABAJO  DE BIOÉTICA MÉDICA  2006   (Argentina)

“Acto Médico a la luz de Principios y Valores Morales: Propuesta Pedagógica en Bioética”

Autora (*):  Alicia I. Losoviz

Resumen:

     Este trabajo distinguido con el “Premio Profesor Dr. Marcos Meeroff al mejor trabajo de Bioética Médica 2006”, fue otorgado a su autora en octubre de 2006 por la Fundación Internacional Cataldi Amatriain, en Sesión Pública de la Academia Argentina de Ética en Medicina. El jurado estuvo constituído por los doctores José A. Mainetti, Florentino Sanguinetti y Alicia S. Miranda.

     Se trata de una propuesta de enseñanza-aprendizaje para Capacitación en Bioética aplicable a equipos multidisciplinarios de salud, que centra el fundamento de la acción pedagógica en la identificación de ciertas cuestiones éticas de la práctica profesional. Se caracteriza por un método de análisis que instituye dieciséis consignas a ser desarrolladas y parte de la lectura de casos clínicos.

     Hallándose la Bioética en un  terreno privilegiado para aportar una perspectiva axiológica en relación a lo complejo del padecimiento humano,  el instrumento pedagógico apunta a optimizar el beneficio que los pacientes pueden recibir en salud y enfermedad, así como a ejercer un interesante efecto multiplicador en cuanto intencionalidad educativa. 

Summary:

“Medical Action in the light of Moral Principles And Values:

Pedagogical Proposal on Bioethics”

     The "Professor Doctor Marcos Meeroff Award to the best paper on Medical Bioethics 2006" was presented to Alicia I. Losoviz (October, 2006) by the Cataldi Amatriain International Foundation in a Public Session held at the Argentine Academy of Ethics in Medicine.

     Doctors José A. Mainetti, Florentino Sanguinetti and Alicia S. Miranda constituted the Jury.

The paper is a teaching-learning proposal broadly based on the identification of  certain particular ethical items in the professional practice. This proposal is meant to help out multidisciplinary health teams  to approach bioethics training.

     The application of the analytical method of sixteen clues must start from a clinical case.

Bioethics is in a privileged position to understand the complexity of human suffering in a perspective of values. The pedagogical instrument aims at improving the patient's benefit  in health or illness, as well as at a multiplying effect on the educational purpose.

INTRODUCCIÓN

“… Me autodefino como humanista, evolucionista y universalista. Así profundicé en tres sectores: la medicina de la persona o medicina antropológica, la ética en medicina y la relación de ambas con la ciencia y la técnica”. Marcos Meeroff (31)

      Elevo este trabajo en un particular momento de actualidad en Argentina, en que se debate el Proyecto de Ley General de Educación afrontando la búsqueda de nuevas perspectivas en cuanto la calidad de enseñanza, legitimada por la opinión del conjunto de la ciudadanía.

     En relación al modelo de atención en salud, las prácticas médicas suelen estar sustentadas en saberes y destrezas de neta índole científico-técnica. Dada la complejidad del padecimiento humano, el proceso de formación en medicina no puede estar centrado en un aprendizaje fundado en la exclusividad de dichos criterios. Diversas variables deben participar  en la construcción de un modelo antropológico basado en la persona, como bien Marcos Meeroff fuera promulgando a lo largo de su valioso trayecto médico (27) (28) (29) (30).

     Se expone a continuación el relato de una azarosa experiencia profesional que me acaeciera durante la coordinación de un grupo psicoterapéutico de adultos mayores. Una señora de 70 años de edad, refirió al resto de los integrantes, en forma lúcida y afectuosa, el siguiente episodio de su vida. Que siendo ella una joven esposa, padecía por esa época de un cuadro de colitis ulcerosa, que venía a empañar  las ilusiones de una vida matrimonial sin problemas. Los múltiples recorridos por distintos profesionales no sólo no alcanzaban a dar solución a sus padecimientos, sino que apuntaban a instalarla en un cuadro de mayor cronicidad y sintiendo ella, según sus palabras, que los estudios que le solicitaban iban invadiendo cada vez más su cuerpo, su casa y su vida. Hasta que una persona de su amistad  le aconsejó: “Ya que fuiste a tantos médicos,  ¿Por qué no probás con el Dr. Meeroff?”. Sugerencia que le diera a esta señora, hoy ya entrada en años y también abuela, algún tipo de esperanza hacia esa molesta enfermedad. Completa la anécdota refiriendo que cuando ella acude a la consulta con el Maestro, lo hizo por supuesto acompañada de una cantidad de estudios realizados y que calmo, el Dr. Meeroff le  dijo: “Guarde ahora todo eso, que ya los veré en su momento”, completando la paciente su relato, en que después de un mes de tratamiento sintomático con consultas en las cuales conversaban sobre variados temas de su vida, se le cortó el cuadro patológico.

     Muchas situaciones en la clínica, sin duda invitan al profesional del equipo de salud a profundizar la reflexión acerca del alcance de los recursos que en el acto médico pueden llegar a disponerse y que como en la situación descripta pueden ir más allá de tradicionales procedimientos de diagnóstico o tratamiento.

     De esto se trata este trabajo. De exponer algunos parámetros de referencia que pedagógicamente sistematizados ofrezcan la posibilidad de generar una conducta humana que oficie a la luz de principios y valores morales, tal como la como la misma definición de Bioética de la Encyclopedy of Bioethics formula. Considero que instituir la presencia de estas intangibles categorías del accionar profesional, en cada uno de los tantos momentos que conforman el proceso del acto médico, dejarán inscripto a éste en el mismo corazón del paradigma bioético.

     He conocido al Dr. Marcos Meeroff a partir del año 1994, mientras me encontraba transitando por mis primeras experiencias docentes como coordinadora en Grupos interdisciplinarios de Ética en Medicina. En esa época se forjó el encuentro. En su figura hallé metas semejantes a las mías. Debían haber claves en la formación de los médicos que los adentraran en fundamentos humanísticos de la profesión. De mi anterior tránsito como pediatra y neonatóloga, pasé gradualmente al psicoanálisis en busca de nuevos rumbos en cuanto el arte de la buena práctica médica. Cuando en esa época descubro la Bioética, sus conceptos se adueñaron de mis intereses.  Y no la abandoné más. Posteriormente, la Pedagogía como disciplina ha venido a colaborar en cuanto la posible sistematización de aspectos metodológicos de enseñanza.

     Motivada por estas circunstancias he desarrollado el presente trabajo, con la inclinación de participar al Premio Prof. Dr. Marcos Meeroff al mejor trabajo de Bioética 2006, instituido por la  Fundación Internacional Cataldi Amatriain.

II. FUNDAMENTACIÓN

     Dado que los saberes de los trabajadores de la salud incluyen conocimientos, procedimientos  y valores / actitudes (18), considero que la capacitación en Bioética solamente referida desde marcos axiológicos puede alcanzar su verdadero sentido, en tanto puedan ser inferidas, reconocidas y puestas en palabra, esas virtuales disposiciones actitudinales de los agentes (morales) en el desempeño de su profesión.

     Este trabajo, da cuenta de una modalidad operativa de enseñanza-aprendizaje, en que la acción pedagógica busca alinear al eje de la conducta profesional, los  recomendados valores morales. Valores morales que están explícitamente nombrados en la definición de Bioética de la Encyclopedy of Bioethics (34), según la conocida formulación: “El estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la atención de la salud, en la medida que esta conducta se analiza a la luz de principios y valores morales”. Porque ¿desde qué sistema de valores un médico direccionará su arte, a la hora de una toma de decisión? ¿Qué componentes deben ser tenidos en cuenta para que el curso de acción propuesto, sea éticamente válido?

     Todo docente debiera estar dispuesto a reflexionar acerca de la calidad de las estrategias pedagógicas que instituye en la práctica de los procesos de enseñanza – aprendizaje, en el ámbito de su materia. Sin duda, el sentido de la medicina se complejiza en el punto justo de cruce instalado tanto entre las responsabilidades científicas-morales, como en el planteamiento de los problemas ético-legales y aún más, cuando los avances de la biotecnociencia modifican tradicionales referentes de vida, muerte y sexualidad, con la toma de sensibles decisiones (morales) ante controvertidos temas de impensables consecuencias, que no se resuelven solamente con el mero conocimiento tecno-científico.

     Las dificultades que la capacitación profesional plantea ante la toma de conciencia de problemas morales, sugieren que el proceso educativo debería realzar la compleja trama de intereses que en el desarrollo del acto médico, pueden constituir justificativos de ciertas acciones, pero no siempre poseedoras de la sustancia moral buscada. Ante la descripción de  los hechos acaecidos, se enfrenta uno ante la diferente naturaleza que los constituyen: hechos morales, físicos, psicológicos, vinculares, jurídicos o técnicos, generadores a su vez de controversias de distintas magnitudes y conflictos derivados a su vez de contradictorios deseos humanos, tanto en a) una dimensión de intrasubjetividad (si la colisión de instancias se hallan figuradamente  en la misma constitución intrapsíquica del sujeto), como de b) una dimensión de intersubjetividad  (si los conflictos se plantean entre individuos y /o grupos sociales). El reconocimiento de estas tramas no siempre objetivables por diversos recursos científicos, crean exigencias de responsabilidad en los individuos (32).

     Los recursos humanísticos requieren de la habilidad para discernir  entre lo bueno-lo malo, lo justo-lo injusto, lo correcto-lo incorrecto. Diferenciación que no siempre resulta sencilla de establecer y cuyo esclarecimiento es conducente hacia una conducta ética, en su rango de adjetivo (26). Por otra parte, los dilemas encierran nociones de conflictos y también de problemas, que no siempre resultan sencillos de objetivar.

     Adela Cortina nos habla de valores “…conviven personas con distintas concepciones del hombre y del mundo, con ideales religiosos, personales y políticos diversos, desde los cuales aspiran a organizar sus propias vidas de manera autónoma en busca de la felicidad personal y social” (2).

     Es importante destacar que los intereses que se pueden plantear entre distintos protagonistas de una misma situación médica  suelen ser controvertidos. Por ejemplo, en el resonado caso de Terri Schiavo, famosa paciente en estado de coma irreversible, sobre cuya figura se había presentado un dilema entre dejar vivir o ayudar a morir, lo cual impuso a una dura tarea de confrontación entre los protagonistas más directos de la historia, asimismo como a representantes legales y la sociedad toda.  Situación en que la posición del esposo,  no conciliaba con la posición de los padres de Terri y también en colisión con la posición gubernamental. Este reñido caso, como tantos otros de diversas envergaduras, constituirá el desafío de llegar a una Ética de Mínimos que con valores consensuados o compartidos, no anulen las diferencias, sino que más bien las potencien, como base de una convivencia civilizada.

     Hoy  por hoy, también la Ética interesa en el ámbito educativo médico, por lo que en las prácticas pedagógicas orientadas hacia la enseñanza de Bioética, debe establecerse una dimensión que oriente y demarque un camino hacia la consolidación en Valores, como una muestra de responsabilidad, en relación a problemas actuales en medicina. Por ello, la capacitación en Bioética implica que la mirada médica se beneficie con la institución de instrumentos que implementen una metodología de análisis, que den cabida a las cuestiones éticas y morales en el  cotidiano marco de la práctica clínica. ¿Cómo hacerlo? El título de este trabajo: “Acto médico a la luz de Principios y Valores morales: Propuesta Pedagógica en Bioética” ofrece el aporte de una serie de variables, que son deducidas de una experiencia docente con una metodología de enseñanza-aprendizaje en grupos operativos, proponiendo el análisis ético de particulares situaciones médico-clínicas. Propuesta que, configurada en su inicio (22) con la Dra. Marta Lachowicz asesora legal en los Cursos de Bioética, intenta aquélla configurar una alternativa diferente al advertir la necesidad de un atravesamiento de índole moral, en el material de referencia. Moral cuya acepción integral no sólo se origina en un mundo de valores definido a partir del conjunto de normas, creencias y costumbres que tienen que ver con el obrar, sino en el que también participan disímiles sentimientos, vivencias y experiencias de los sujetos, que también condicionan la moralidad de las acciones. Cuestiones de moral que quedan planteadas en el despliegue del acto médico, ante el enfrentamiento de calificaciones como lo bueno/ lo malo; lo debido/ lo indebido, etc. Aclaro por otra parte, que el concepto de ética que utilizo es aquel que desde la “filosofía práctica queda referido a la praxis o a la conducta, dando lugar a la reflexión moral” (26).

     Introducir  la vertiente de lo moral en el razonamiento de los temas del ethos implica salir de una argumentación lineal de pensamiento, para abrirse a un plano de mayor complejidad argumental, lo cual en otros términos implica un pasaje desde un paradigma de certeza, a otro de incertidumbre, máxime cuando la Bioética  posee un carácter pluralista, interdisciplinario y carente de todo dogmatismo, no existiendo  respuestas unívocas e inequívocas para cada situación planteada. Una toma de decisión en clínica médica, debiera constituir  la culminación de todo ese proceso analizado, con las variables metodológicas que enseguida serán propuestas, a manera de reflexión sobre el obrar. Por ende, el profesional del equipo de salud no debería guiarse por exclusivos criterios de racionalidad instrumental, sino, que también debe llegar a vislumbrar la conveniencia de  enfatizar su propia formación en planos actitudinales.

     Dada la necesidad de  crear metodologías que incentiven el aprendizaje en espacios docentes con estas características es que se eleva esta propuesta pedagógica cuyos destinatarios son los  profesionales del equipo multidisciplinario de salud, intentándose superar el desafío que implica integrar conocimientos en un mundo médico de mil diferencias y optimizando la toma de conciencia de habilidades para el diálogo.

     Esta metodología también puede resultar de utilidad para quienes deseen adentrarse en la dinámica de funcionamiento de los Comités Hospitalarios de Ética. 

III. NATURALEZA DEL PROBLEMA

     Además de los problemas de salud que nos toca enfrentar, también constituye un problema educativo la transmisión de claves para promover una capacitación sustentada en valores. No es habitual entender la formación en Salud, desde la integralidad de conceptos como la Bioética lo intenta. La pedagoga Lomagno ha planteado que se fragmenta la formación, porque se fragmenta la mirada de la persona y  si se fragmenta la mirada de lo que se aprende, se incurre en la repetición, una y otra vez, de las mismas acciones sin problematizarlas, ni interrogarse sobre sus causas, determinaciones o efectos (18).

      Derivado del hecho de que los cursantes provengan  de distintas disciplinas cada una con su propio sistema de validación y  consenso, otro problema factible de presentarse es un obstáculo epistemológico (15) que dificulte deliberaciones ulteriores y consensos finales (11). Asimismo, la dinámica del diálogo puede resultar interferida por el alto impacto médico, social o moral de los temas a esclarecer.

      Es importante recordar que cada  alumno es un sujeto social que pertenece a una comunidad determinada,  con un particular sistema de creencias y valores en correspondencia al momento histórico que vive. Y que la  singular posición de sujeto psíquico que conforma a cada uno de ellos, también viene a soslayar el problema de cómo puede influir en el vínculo establecido de la Relación Médico – Paciente, el valor de subjetividad  de cada  uno de los agentes (20).

      Los factores mencionados pueden incidir en conjunto en la dialéctica entre Demanda (del paciente) y Respuesta (profesional), en cuanto coincidencias o divergencias comunicacionales que en la trama del intercambio producido a lo largo de todo el proceso del acto médico, pueden ser establecidas. Es fundamental el reconocimiento en terreno, no sólo de los puntos expuestos, sino también la percepción de otras categorías existentes como dolor, padecimiento, esperanza, incertidumbre, escepticismo, temores, miedos o expectativas que circulan con fluidez en el escenario del acto médico (19), dependiendo en conjunto de las particularidades clínico-médicas, del ámbito institucional y de las características del grupo humano afectado.

     Por último, otro gran problema que también debe ser planteado en la práctica educativa, es aquél que depende de los valores a ser debatidos, pues es bajo su cualificación en definitiva, que los sujetos fundamentarán sus razones, para accionar luego.

IV. FORMULACIÓN DE PREGUNTAS

     ¿Cómo ejercer la docencia en Bioética, cuando de lo que se trata es de capacitar en la identificación de dilemas éticos y elaboración de estrategias clínico médicas, bajo perspectivas axiológicas? 

     ¿Qué contenidos se deberían  transmitir a cursantes que son profesionales provenientes de disciplinas diversas,  quienes arriban a la capacitación buscando claves morales de deliberación?     ¿Cómo hallar el argumento que perfile una toma de decisión, teniendo en cuenta las cosmovisiones, creencias y subjetividades de cada uno los protagonistas de la escena médica?

     ¿Cómo determinar en cuestiones clínicas complejas, lo qué es moralmente correcto?

     ¿Cómo establecer ante intereses controvertidos, racionalidad y límites de las emociones de los sujetos?

     ¿Cómo plantear un reconocimiento de las gradaciones en valores?

     ¿Cómo educar en valores hoy?

V. HIPÓTESIS

     Por todo lo planteado,  sería deseable que cuando los contenidos de la enseñanza correspondan particularmente a temas de Bioética, las estrategias didácticas diseñadas contemplen las problemáticas expuestas. Por tanto, se propone el diseño de un instrumento pedagógico que conste de una serie de consignas grupales,  destinado a profesionales del equipo multidisciplinario de salud, que bajo la modalidad de un Taller de Capacitación en Bioética, tienda a instalar a través del diálogo un aprendizaje ético, a fin de optimizar la perspectiva axiológica requerida y aplicar en aras de una mejor calidad educativa en Bioética.

VI. ANTECEDENTES DE MÉTODOS EN BIOÉTICA (8) (5) (23)

VI.I  -  Antecedentes

      Los naturalistas antiguos distinguían claramente el ámbito de la "ciencia" (Episteme) del de la "Técnica" o "Arte" (téchne). Con la ciencia se logran juicios de certeza, sus disciplinas son formales y abstractas, y sus pretensiones son de universalidad. La lógica y las matemáticas cumplen con estas características.  Por el contrario, la técnica o el arte, son saberes que no tratan de lo universal, sino de lo particular, sus objetos de estudio son reales y concretos, sus resultados no alcanzan la certeza como en la ciencia, sino que deben tomar sus decisiones en situaciones de incertidumbre, sus juicios son probabilísticos y prudenciales.  La clínica consiste en la toma de decisiones concretas de tipo diagnóstico y terapéutico, que por lo general están en condiciones de incertidumbre.  El clínico es un profesional que a cada instante tiene que estar tomando decisiones, las que pueden ser difíciles ante la alternativa de llegar a hacer algo que fuera incorrecto o pudiendo profesionales que se consideran personas decentes, llegar a tomarse a la ligera decisiones de gran importancia ética. Los profesionales que ejercen la clínica médica, pueden tomar decisiones que son de dos tipos: decisiones técnicas procedimentales y decisiones éticas, debiendo en realidad las decisiones técnicas  ser siempre acompañadas de justificaciones de aspectos éticos de las conductas. Articulación que sin duda aseguraría la calidad beneficente de la práctica.

VI.II  -  Evolución histórica del paradigma bioético (24) (25)

Entre sus  conocidos hitos está cuando en el año 1970 nace el neologismo Bioética propuesto por  Van Rensselaer Potter, quien  en el Prefacio de su libro “Bioethics, Bridge to the Future” (37) reflexiona:  “Hay dos culturas -ciencias y humanidades- que parecen incapaces de hablarse una a la otra y si ésta es parte de la razón de que el futuro de la humanidad sea incierto, entonces posiblemente podríamos construir un ‘puente hacia el futuro’ [que es el subtítulo de la obra] construyendo la disciplina de la Bioética como un puente entre las dos culturas. [...] Los valores éticos no pueden ser separados de los hechos biológicos” ,  estableciendo así una conocida descripción acerca de la metáfora del “puente entre hechos y valores”, que conlleva por tanto a espacios de gran responsabilidad docente. Por otra parte, el 12 de julio de 1974 fue creada la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, a fin de instituir una adecuación ética de la investigación en los Estados Unidos. El Belmont Report o Informe Belmont  así elaborado, consagra en 1978 el Modelo de los principios sobre las bases de los siguientes tres principios: Respeto de personas, Beneficencia y Equidad, de donde se deriva la necesidad de instaurar nuevas políticas de salud y consecuentes regulaciones jurídicas. En 1979, la publicación en EEUU del libro Principles of Biomedical Ethics por Tom  L. Beauchamp and James  F. Childress (Kennedy Institute of Ethics), consagra a su vez el uso de los principios en el abordaje de dilemas y problemas bioéticos sistematizados en el llamado  Paradigma disciplinario de la Bioética.

      Diego Gracia (10), por su parte manifiesta que “hay distintos tipos de enseñanza en cuanto el pregraduado, posgraduado y formación continuada, tendiendo todos a un único objetivo: ayudar al médico en el proceso de la toma de decisiones, y hacer que de este modo la calidad de su asistencia mejore, tanto objetiva como subjetivamente”.  

VI.III  -  Cuadro con métodos relevantes en Bioética, para las tomas de decisiones en ética clínica (8) (9)

     El Método Principalista de la Bioética introduce  acorde al Modelo de los Principios de Beauchamp y Childress, un sistema de

     El Método Principalista de la Bioética introduce  acorde al Modelo

LENGUAJE DE LA ETICA    METODO  PROCEDIMIENTOS

Lenguaje de los principios y las consecuencias Método principialista Beauchamp y Childress

Método casuístico
(actos morales)
Lenguaje de los casos y de las máximas Albert Jonsen
Stephen Toulmin

Método narrativo
(carácter  moral)
Lenguaje de la virtud y del vicio Howard Brody
Sigmund Freud

Métodos clínicos o sincréticos  Lenguaje de los hechos y de los valores Hansen, Edmund Pellegrino, David Thomasma, Carson Strong, Corrado Viafora, Lawrence Mac Cullough, Hans-Martin Sas (Protocolo de Bochum), Hasting Center, James Drane, Edmund Erde, C. Candee y B. Puka,

Grenn -Glever-Thomasma.

     El Método Principalista de la Bioética introduce  acorde al Modelo de los Principios de Beauchamp y Childress, un sistema de fundamentación moral, que es una propuesta explicativa que va de lo general a lo particular, realzando los  componentes morales de la conducta humana y orientando a  la resolución de conflictos éticos mediante una serie de pasos: 1) teorías éticas, 2) principios bioéticos, 3) reglas morales y 4) casos paradigmáticos, según una jerarquía que intenta contribuir a la deliberación interdisciplinaria.

     El Método Casuístico intenta rechazar cualquier propuesta de elaborar una teoría ética de carácter universal, que tenga pretensiones de valor absoluto. 

     En Método Narrativo, que considera que la ética no trata sólo de acciones, sino también de hábitos (virtudes) y de actitudes (carácter),  recuperando también el aporte del Psicoanálisis.

     El Método de la Bioética clínica que parte del estudio de casos concretos sugiriendo la importancia de un modelo de historia clínica suficientemente amplio para dar cabida a los problemas éticos y morales, más allá de la identificación de los hechos biológicos. Hay protocolos que incluyen referencias a asuntos epistemológicos como el Protocolo de Bochum utilizado en Comités Hospitalarios de Ética.

     El Método de Diego Gracia Guillén propone por su parte, cuatro ejes de sistematización:

El sistema de referencia moral (ontológico)

El esbozo moral (deontológico) con dos niveles de referencia. El Nivel I que refiere a la No Maleficencia y la Justicia. El Nivel II que refiere a la Beneficencia y la Autonomía

La experiencia moral (teleológica): en que contrasta el caso con la regla.

La verificación moral (justificación): justificar una excepción contrastando la decisión con el sistema de referencia, para tomar la decisión final.

VII. ASPECTOS PEDAGÓGICOS GENERALES

      Dado que el aprendizaje (7) es considerado como un proceso guiado, social y comunicativo, es importante conocer características socio cognitivas de los alumnos y programar estrategias didácticas (3) (33) que respeten la diversidad de las personas. Las diferencias de costumbres y tradiciones de un sujeto, naturalmente influenciarán el proceso de acción asimiladora  y de aproximación sucesiva al conocimiento a ser aprehendido.

     La educación como dinámica del ser enfrenta al hombre con su mismidad y su relacionalidad, su ser individual y su ser social, los aspectos personales y los aspectos institucionales, añadiendo la preocupación de los problemas universales, y en compleja vertiente de lo social, lo psíquico y lo legal. (35)

VII. I - Proceso de Enseñanza y Aprendizaje

     La enseñanza es un concepto que por definición, implica  la realización de un sistema de acciones docentes, con un específico propósito educativo y respetando la capacidad de juicio del alumno (14).

     Sin duda que los procesos de construcción del conocimiento (36), lograda entre docentes y cursantes, dependerán de la naturaleza interactiva del complejo proceso de enseñanza y aprendizaje.

     Es por ello que “uno de los problemas que preocupa a quienes participan en el diseño de materiales, sean especialistas en contenidos o pedagogos, es resolver el tema de generar una genuina comprensión del texto ofrecido (17-a). A través de su lectura las personas irán construyendo una representación organizada, coherente y ordenada de su significado” (16). 

     Es interesante realzar la experiencia de Litwin quien sostiene que “...el desafío consiste en generar materiales en los que las propuestas de enseñanza rompan ritualidades y generen desafíos cognitivos a los estudiantes” (17-b).

VII. II - Aprendizaje Significativo

     Es importante tener en cuenta los particulares intereses de las disciplinas comprometidas, así como las respectivas perspectivas socioculturales de quienes las despliegan.

     Los pedagogos afirman que dado que la estructura cognitiva del sujeto es única e irrepetible, el aprendizaje significativo del alumno queda determinado por:

a) su nivel mental de desarrollo (teoría de la psicología genética de Jean Piaget) y,

b) los conocimientos previos, que sirven para integrar la experiencia previa del sujeto, merced a una revisión, modificación y enriquecimiento de los mismos.

VII. III - Conocimiento Previo

     Las teorías cognitivas del aprendizaje señalan la importancia de rescatar los saberes previos de los  cursantes, los cuales están condicionados por la propia disciplina de la que proceden, sus particulares objetivos e idiosincrasia y sus estilos de construcción del conocimiento (17-c). También está en juego su procedencia cultural, particulares procesos de pensamiento y componentes afectivo-motivacionales (17-d). Por tanto, en el particular caso de administración de Talleres para capacitación en Bioética, más allá de la importancia de la dinámica grupal, debe el docente ubicar intereses más personalizados de cada integrante, a fin de orientar a manera artesanal las motivaciones y búsquedas más individuales, en el marco de una armonía grupal.

VII. IV - Principios del Aprendizaje

     Asimismo, cabe destacar que, a fin de promover un aprendizaje significativo, el docente debe promover acorde a las pautas de los principios del aprendizaje una activa participación del alumno, adecuación de la enseñanza a sus particulares capacidades y niveles  de conocimiento, propender al éxito de la tarea educativa mediante un cercano acompañamiento tutorial e incentivando la interacción grupal. Es muy importante concientizar que en cada alumno  se esboza una singularidad psico-socio-afectiva, la que el docente debiera llegar a reconocer.

     A fin de lograr un pensamiento reflexivo se cita el siguiente concepto de  M.C.Davini (4): “El aprendizaje no se procesa en un determinado momento, como en un abrir y cerrar de ojos. Por el contrario, requiere un tiempo en el cual el sujeto debe ”investigar activamente”, aplicando sus formas de conocer y aproximándose cada vez más a la matriz interna del tema, en un proceso de idas y vueltas, de reflexión y acción”.

VIII.   OBJETIVOS

VIII. I   - Objetivo general

  Elaborar una propuesta pedagógica en Bioética  orientada a la iluminación de principios y valores morales, en el transcurrir del acto médico.

VIII. II -  Objetivos específicos

Se implementará un programa que consiste en:

1)   Describir el caso en forma integral

2)   Detallar la participación de personajes de diversa índole (miembros del equipo de salud, de la unidad paciente familia, instituciones, etc.)

3)   Diferenciar las nociones  de problema, conflicto y dilema

4) Reconocer componentes de subjetividad en los integrantes de la unidad Paciente/Familia

5)   Señalar aspectos relacionados con el manejo de la información médica

6)   Analizar grado de competencia del paciente

7)   Mencionar si se impone la presencia de un sustituto en la toma de decisión

8)   Detectar componentes vinculares de la red de comunicación descripta

9)   Ubicar conceptos en relación con los principios bioéticos

10) Ubicar contenidos en alusión a reglas morales

11) Referir en el orden de las propias representaciones, el  impacto emocional producido en el mundo anímico del cursante

12)  Reconocer los valores de sí, que el cursante considere.

VIII. III -  Propósitos

     Se propone generar evidencia en la empiria como una forma de poder llegar a tomar las mejores decisiones sobre la salud de los pacientes, incluyendo referentes del autoconocimiento propio y a la luz de valores morales, como así también se propone brindar un método de enseñanza de alto impacto educativo, en cuanto:

Favorecer una toma de conciencia acerca de un modelo de formación en valores.

Promover una metodología de análisis para abordar ciertos casos controvertidos de la clínica médica.

Orientar la acción pedagógica hacia un aprendizaje ético del sujeto, en situaciones que lindan con problemas morales.

Interpretar hechos cotidianos.

Ampliar mediante el recurso de la palabra la comprensión de los sentidos dichos y oídos.

Facilitar la discusión interdisciplinaria sobre temas de Bioética, promoviendo la comunicación entre las distintas especialidades médicas.

Sensibilizar a los cursantes al diálogo interdisciplinario, a través de los tres dominios tradicionales de aprendizaje.

Dominio Cognitivo: Ampliar conocimientos específicos de Bioética, a fin de ser aplicados a la resolución de casos.

Dominio Psicomotor: relativo al aprendizaje de destrezas  o habilidades que enfatizan las competencias con miras a la educación moral, merced la implementación de recursos dialógicos.

Dominio Afectivo: en el que se  maximiza el tema de las actitudes de los profesionales, con particular orientación a un reconocimiento de razones, intereses y emociones tanto de los Otros, como Autoconocimiento de sí, que en conjunto atribuiremos a competencias morales y comunicativas.

IX.  METODOLOGÍA

IX. I  Descripción General

       Se expone un diseño pedagógico para capacitar en el análisis de casos de Bioética Clínica, bajo una modalidad de encuentro de naturaleza presencial, que permite una experiencia grupal interdisciplinaria de carácter participativo.

     El Instrumento elaborado proviene de un esquema pedagógico inicialmente bosquejado por Losoviz-Lachowicz (22).  El mismo consiste en un cuestionario semiestructurado, con dieciséis consignas a ser desarrolladas, durante la duración programada del Curso. La matriz del instrumento fue sujeta a prueba piloto para su salida a terreno.

      Esquema que se inscribe como una propuesta educativa más amplia con clases teóricas de Bioética integradas bajo la colaboración de destacados profesores y bibliografía de interés.

      Las situaciones para ser trabajadas con esta metodología  pueden ser tanto “casos paradigmáticos” como otros de trascendencia mediática, sean de procedencia de  Tribunales u otros aportados por los mismos cursantes.

     Los destinatarios son graduados del equipo multidisciplinario de salud, quienes en posesión de diversos conocimientos previos y diversas experiencias en servicios y comunidades, están interesados en interiorizarse en estas nociones  de aprendizaje ético, sin que importen ni especialidad, ni tiempo de recibidos, como así tampoco el marco institucional en el que se desempeñen.

     El objetivo es identificar a través de las consignas dadas, aquellas posiciones argumentales que den opciones de resolución de los problemas detectados.

IX. II  Dinámica de trabajo

Se explica la secuencia de la dinámica de aplicación de la Propuesta pedagógica.

     1)  Presentación de los asistentes: nombre, especialidad, motivación de la asistencia.

     2)  Constitución de grupos reducidos (cuatro a seis personas), procurando lograr una composición interdisciplinaria.

    3)  Designación de un coordinador grupal con una función de estimular y dirigir el debate.

    4) Designación de un redactor de actas, con la función de registrar por escrito los principales conceptos vertidos.

    5) Se explica la implementación del instrumento.

   6)  Lectura simultánea en los grupos del caso-problema seleccionado, con el fin de introducir al análisis de variables desde una perspectiva en bioética.

   7) Fase de discusión en pequeños grupos, en la que el docente es un observador no participante, pudiendo sus integrantes intercambiar ejemplos, vivencias, experiencias y argumentaciones en relación con la consigna pautada.

   8) Se comparan las respuestas trabajadas en cada grupo, con la proyección de diversas alternativas.

   9) Fase de debate colectivo con interacción entre docente y alumnos, de la consigna previamente debatida en los grupos reducidos.

  10) En clases sucesivas se propende a estimular el debate del hallazgo de diversas posturas, intercalado con los pertinentes aportes teóricos.  

X.   PROPUESTA PEDAGÓGICA

     Se describe una Propuesta Pedagógica como una herramienta didáctica aplicable para la Capacitación en Bioética de equipos multidisciplinarios de salud, con un método de análisis que parte de la lectura de casos concretos de Bioética clínica y bajo  dieciséis consignas a ser desarrolladas.

1.  Lea atentamente el CASO  

2.  Relate con sus palabras la SITUACIÓN DESCRIPTA 

3.  Refiera  qué otros PERSONAJES además del Paciente  aparecen explícitamente mencionados en el texto o cuáles pueden ser inferidos de su lectura (por Ej.: familiares, amigos/as,  personal médico, paramédico, representantes legales, etc.). 

4.  Describa la naturaleza de los  PROBLEMAS detonados (clínico, social, psicológico, vincular, económico, jurídico, laboral, religioso, etc.) 

5.  Responda  si detecta algún CONFLICTO psico-social

            SI   □     NO □     Fundamente la respuesta.

6.  Identifique  si el caso plantea algún DILEMA ÉTICO

            SI   □     NO □     Fundamente la respuesta.

7.  Reconozca los ASPECTOS SUBJETIVOS de los integrantes de la unidad Paciente/Familia

8.  Señale en el texto frases relacionadas con el MANEJO de la INFORMACIÓN, si es que las hubiere

9.  Analice el grado de COMPETENCIA del paciente para la toma de decisión

    Fundamente su respuesta tomando en consideración por ejemplo: su estabilidad emocional, capacidad de razonamiento, nivel de comprensión.

10.  Mencione si se impone la toma de DECISIÓN POR  SUSTITUTO

   SI   □     NO □     Fundamente la respuesta (familiar, representante legal, juez) 

11.  Ubique los aspectos vinculados a REDES DE COMUNICACIÓN

      Relación   Paciente – Profesional- Institución (sanitaria, educativa, Servicio Social, Poder judicial, etc.)

12.  Señale en el texto conceptos de PRINCIPIOS BIOÉTICOS

       *  Beneficencia: ayudar

       *  No maleficencia: no dañar

       *  Autonomía:  unidad paciente / familia

       *  Justicia: distribución de recursos

13.  Señale en el texto conceptos de REGLAS MORALES

         Confidencialidad, veracidad, intimidad, lealtad.

14.  Si desea, refiera desde su categoría de profesional, el IMPACTO EMOCIONAL en Ud. producido, por la lectura del caso 

15. Si puede, describa la escala de VALORES que Ud. considere dignos de ser enfatizados, acorde al caso planteado. 

16. Comentarios: Mencione en relación al caso descrito, alguna cuestión que Ud. considere pertinente establecer.

XI. COMENTARIOS

XI. I: Comentarios sobre cada uno de los ítems de la Propuesta pedagógica

1.  Se invita a que cada uno de los grupos constituidos establezca la lectura del caso -problema, durante un lapso de tiempo previamente estipulado con la aclaración que lo trabajado será luego referido al grupo general. (Es conveniente solicitar su redacción al secretario de actas, a fin de documentar los aspectos comentados).

2.   Se solicita  que el coordinador de cada grupo, relate a la totalidad de los cursantes, los aspectos relevados del caso. Al poder los diferentes grupos comparar sus respectivas producciones genera cierto interés en el intercambio entre cursantes, derivándose que a manera de contrastación grupal,  se puedan apreciar la diversidad de enfoques encarados.

Las versiones descriptas suelen ser complementarias en cuanto los registros relatados, en el sentido de que a veces algún grupo enfatiza por ejemplo las circunstancias desde el punto de vista del médico y que en otros grupos son destacadas las circunstancias que provienen desde la óptica del paciente. En otros términos se detecta y es devuelto a los grupos el señalamiento de los distintos componentes registrados. Sin duda, esta variedad proviene de las apreciaciones subjetivas y diferencia de las escuchas de cada uno de los integrantes, atravesadas por otra parte, por los conocimientos provenientes de sus específicas disciplinas y la singularidad de sus aportes.  La  sorpresa causada por lo disímil de las versiones obtenidas en la lectura de los materiales, debe ser aprovechada por el docente desde un punto de vista pedagógico.  Lo importante es que los cursantes se sensibilicen al registro de las múltiples vertientes de comprensión posibles. A manera de ejemplo, con el caso de Terri Schiavo un grupo en quien se aplicó este esquema destacó el deseo de voluntad anticipada explicitado por el esposo de la paciente, otro grupo enfatizó el sufrimiento de los padres y mientras que un tercer grupo puso énfasis en las consideraciones legales del caso.

3. En cuanto la aparente sencilla tarea de enumerar los Personajes descriptos en el texto (paciente, familiares, personal médico, paramédico, representantes legales, asistentes sociales, etc.), así como la posibilidad de presumir la existencia de otras figuras que no se hallaran explícitamente nombradas (infiriendo por ejemplo la presencia de otros familiares, educadores, psicoterapeutas o religiosos) obliga a un ejercicio intelectual que puede resultar de gran utilidad, en cuanto que permite vislumbrar otras alternativas de abordaje, si la escena médica así configurada queda visualizada en un particular ámbito institucional, con distintos integrantes de la unidad paciente-familia y del equipo de salud.

4. Acudiendo a la definición de la Real Academia Española sobre la acepción de la palabra Problema, este término queda definido como el conjunto de hechos o circunstancias que dificultan la consecución de algún fin.

Es variada la naturaleza de los problemas que suelen coexistir estrechamente  imbricados: clínico, social, psicológico, vincular, económico, jurídico, laboral, religioso, etc. Una adecuada diferenciación de los mismos, así como ubicar los diferentes puntos de vista de las personas ayudan a identificar problemas morales en ciernes.

La experiencia demuestra que en las historias conflictivas hay por lo general más de un problema ético, pudiendo  por ende existir más de una solución correcta. Un ejemplo muy ilustrativo sería el caso de  una niña embarazada por violación de un familiar. El trabajo del docente es estimular a que el cursante establezca un amplio análisis de la situación, que incluye detectar la diversidad de temas en conjunción, sean de índole médica, psicológico, familiar, social, legal, etc., todos relevantes. Dicha capacidad de diferenciación de problemas, contribuye al aprendizaje ético.

Cabe destacar, que no todos los problemas son morales, y que dada la existencia de un problema moral, el mismo puede no quedar claramente reconocido. El desafío de detectar dónde está el problema moral, debe ser planteado en una gama de alternativas, en la que cada opción represente algún valor deseable.

5.   Es fundamental identificar los conflictos de valor que encierran ciertas situaciones. Una definición de conflicto desde la Psicología, según el Diccionario de la Real Academia Española, es: coexistencia de tendencias contradictorias en el individuo, capaces de generar angustia y trastornos neuróticos. Forma parte de la función del docente que los planos sobre algún conflicto de naturaleza psíquico-emocional o social, también aprendan a ser detectados. En el recorrido con cursantes se ha visto que algunos realzan aspectos donde el conflicto es de índole social y otros, hacen foco  en aspectos más psicológicos. Asimismo es importante identificar los recursos humanos e institucionales disponibles en cada  comunidad: organismos estatales, ONG, colectivos sociales, asociaciones profesionales,  etc., pues pueden orientar acerca de la estrategia del abordaje.

6.   La noción de Dilema queda definida en la lógica tradicional como un argumento constituido por dos proposiciones contrarias e igualmente afirmadas, sin alternativa de solución. Así pues, la identificación de un dilema ético aproxima al tema de las decisiones morales, en cuanto la difícil tarea de resolución de ciertos problemas clínicos (21). El hecho de poder enunciar las contradicciones o paradojas que se conforman, constituye parte de la metodología propuesta. Dilemas que pueden pertenecer tanto a un nivel de la microética, si se hallan en un plano de la práctica clínica cotidiana, como de la macroética, si el plano de pertenencia es el socio-político-cultural-institucional.

El trabajo pedagógico con dilemas estimula el desequilibrio cognitivo, lo que resulta determinante en el desarrollo y crecimiento del sentido de  responsabilidad moral (13).

7.  En cuanto el reconocimiento de aspectos subjetivos de los integrantes de la unidad paciente/familia es importante que el profesional esté capacitado para detectar los sentimientos de bienestar o malestar subjetivo de un paciente, con relación a su síntoma o enfermedad global. Se trata de un orden de padecimiento constituido no sólo por el flagelo de la enfermedad física, sino por otros componentes de índole emocional que de registro no siempre conciente,  pueden condicionar un padecimiento en el orden del dolor mental, en ocasiones con agravantes psicopatológicos. Por ejemplo un inconsciente sentimiento de culpa puede agravar el cuadro global de sufrimiento del paciente.  En otras palabras, una misma patología orgánica puede condicionar en una persona un sufrimiento mental extremo, y en otra, la negación de la enfermedad.   Es importante revisar en los escenarios educativos, las múltiples   dimensiones de la persona, tanto en sus aspectos  emocionales como en los aspectos de las relaciones interpersonales, estableciéndose así, un concepto antropológico de interpretación de la enfermedad.

8.   La revelación de la información médica constituye un punto nodular en la dinámica de la relación médico-paciente, dando cuerpo a la  teoría del Consentimiento Informado.  Si un paciente con un diagnóstico de cáncer   afirma a su médico: “No tengo cáncer ¿verdad?”, lo enfrenta  a una serie de  cuestiones con el manejo de la información, donde también queda involucrada su responsabilidad profesional. ¿Le comunica  o no? ¿Qué? ¿Cuánto?  ¿Cuándo? ¿Cómo? ¿Repercute la situación en la propia salud psico-física del profesional? Una información que se transmite puede resultar acotada, insuficiente, distorsionada, exagerada o simplemente no ser dada, dependiendo de ciertos contextos emocionales y rasgos de personalidad del paciente.

El diálogo es una herramienta que colabora en el esclarecimiento de estos temas, sobre la base de competencias comunicativas.

9. Respecto al análisis del grado de competencia del paciente para la toma de decisión, la cuestión queda orientada hacia la capacidad de ejercer la autonomía, esto significa si el enfermo puede consentir con intención, libertad y discernimiento. Es necesario evaluar el proceso de comprensión y análisis esclarecido de la información brindada, en una acción de respeto a la persona a la cual debe abocarse el integrante del equipo de salud.

10.  Para el caso de que se detecte la necesidad de toma de decisión por sustituto en caso de incapacidad, es necesario pesquisar si existe una documentación que contenga directivas anticipadas, así como indagar manifestaciones previas del paciente y su sistema de valores. La complejidad del tema y su vinculación con  la conflictiva de la responsabilidad requiere de un mesurado y profundo análisis. Si el paciente no es competente para decidir, entonces deberán hacerlo en su lugar sus familiares y allegados y, en último caso, el juez (12).

11. Respecto a las habilidades para el diálogo, en la consideración de los temas morales, éste se trabaja como conjunto de habilidades de interrelación, en que las intervenciones de los sujetos se deslizan en virtuales redes de comunicación entre médico / paciente / redes institucionales, a través de una Palabra dialogada, como potencial transmisora de significados. Por ende, para formar a verdaderos agentes morales es fundamental que lejos de posiciones meramente individualistas, los profesionales sean capaces de establecer adecuadas interacciones vinculares. El  diálogo como herramienta constituye aquella forma comunicativa que ante un conflicto de valores, permita un intercambio de razones que acerque a una solución justa, entre los protagonistas de la escena médica. En el contexto de la escena médica, la optimización de las capacidades para el diálogo, sólo se puede establecer a través de la toma de conciencia de la importancia de establecer adecuados contactos con otros sujetos.

Es fundamental que el profesional además de una adecuada competencia científica disponga de una adecuada capacidad de escucha. Quedando entonces el acto médico jugado en el punto de cruce entre lo que el paciente dice (o intenta decir) y lo que el médico escucha (o puede escuchar). Ésta es una habilidad fundamental en el orden de los recursos humanísticos que van a  permitir al profesional que atienda (aptitud) y entienda (actitud) a las diferentes vertientes del sufrimiento del paciente en mancomunión a su grupo familiar.  Para comprender las razones ajenas, no es suficiente la voluntad de entendimiento del profesional: también se requiere la habilidad de escucha.  El punto de vista del interlocutor, está mayormente atravesado por diversidad de vivencias subjetivas, sentimientos, necesidades,  intereses, opiniones, razones, creencias y valores. En conjunto se trata articular comprensivamente los diversos componentes de la realidad social e imaginaria (psíquica) de los sujetos.

12.  De acuerdo al modelo de la Teoría principialista de la Bioética de Beauchamp y Childress (1),  se trata de orientar al reconocimiento de los principios bioéticos comprometidos en el análisis del caso-problema: Beneficencia y No-maleficencia (representando la calidad del accionar médico), Autonomía (como el principio ético que hace presente al enfermo en la relación) y Justicia. Los problemas de la distribución de recursos médicos y la evaluación del costo beneficio, se suelen unir a problemas legales y consecuentes responsabilidades éticas.

En el ámbito pedagógico resulta muy fructífera, la confrontación de las diversas posiciones de cada cursante acerca de cuál de los principios o reglas debe ceder ante la preeminencia del otro.

13.  Resulta importante destacar la vigencia de las reglas morales (confidencialidad, veracidad, intimidad, fidelidad) en su estrecha vinculación con los principios bioéticos y la necesidad de su adhesión conciente  para lograr una buena relación profesional  paciente en planos de la llamada microética.

14.  Por parte del cursante, el difícil arte del autoconocimiento o sea el conocimiento de uno mismo es una variable más del proceso de indagación, que abre nuevas compuertas sobre la reflexión moral. Por ello es que el aprendizaje ético debe incluir el cultivo de la autonomía personal, el respeto a la diferencia y el propio desarrollo personal en  situaciones de interacción sociocultural. La puesta en palabras de las propias repercusiones emocionales conlleva la posibilidad de reconocer la propia perspectiva frente al problema, en particulares posiciones que también pueden estar condicionadas por necesidades, intereses o contradicciones personales. La autointerrogación acerca de estas dimensiones puede poner al descubierto otros niveles de impulsos y deseos que estén implicados.

15.  Las creencias, actitudes y percepciones de los propios médicos, unidas al reconocimiento de las representaciones de los valores éticos jerarquizados, también comprometen a la responsabilidad profesional. Pues tener un claro registro de los valores que se defienden, propendiendo a la cabal consideración de un determinado problema, lo hacen responsable de sus acciones en tanto pueda prever ciertas consecuencias globales.

16.  Se invita a expresar comentarios globales expresados por los cursantes, tendientes a integrar  los conceptos del conjunto.

XI. II – Comentario general de la propuesta

         La metodología descripta fue originalmente obtenida a través de un esquema de aplicación derivado de una experiencia pedagógica de capacitación de graduados universitarios, con distintos conocimientos previos e interesados en el abordaje de casos desde consideraciones bioéticas.

         El ordenamiento secuencial del instrumento sugerido se presenta solamente como una guía o referencia, ya que el Taller tiene flexibilidad para ajustar su distribución secuencial y dinámica de ejecución en función del ritmo de avance de los grupos de trabajo y de las necesidades específicas de los servicios de salud.

         El interés demostrado por los cursantes, en activo y sensible  intercambio interdisciplinario promueve aperturas en la construcción del  conocimiento de la Bioética y capacitando para un adecuado análisis integral del acto médico. 

         En el acto médico se desarrolla una compleja trama de perspectivas relacionadas con aspectos biológicos, psicológicos, familiares, socioculturales, económicos y de vinculación con el profesional y la institución. Un adecuado vínculo paciente-profesional también configura un instrumento desde donde se conduce estrategia terapéutica y dando más chances de efectuar una práctica beneficente, hacia el paciente que consulta.

         El médico debiera diferenciar los rangos de combinaciones posibles de problemas, conflictos y dilemas, so pena que objetivos médicos de cura resulten interferidos. El escalón conceptual planteado entre lo que el paciente dice y desea transmitir y lo que el médico escucha y comprende puede culminar tanto en encuentros, como desencuentros relacionales con diversos efectos en la clínica. 

XII.    REFLEXIONES

     Es un desafío imprimir a la capacitación en bioética una intencionalidad educativa, en un sentido de que el profesional del equipo de salud pueda profundizar las representaciones globales del acto médico para así encausarlo a una buena práctica médica.

     En tanto conducta ética y valores morales se hallen en el foco de nuestra mira, se desprende que la Bioética se encuentra en un terreno privilegiado para la consideración de estas cuestiones. Por otra parte, considero importante realzar manifestaciones de procesos mentales, que como intencionalidades y actitudes, también promueven las acciones del sujeto. Considero que el motor de lo psíquico es un promotor de conductas humanas, en donde también se gesta la cualidad del obrar responsable. Desde este punto de vista, el Psicoanálisis como disciplina tiene mucho que aportar a la Bioética.

     El principio de respeto de la persona solamente podrá cumplimentarse en tanto el mismo profesional disponga de una capacidad para comprender críticamente, razonar éticamente, involucrarse moralmente y elaborar criterios de argumentación,  en un modelo de autoconocimiento de sus propias emociones, creencias, pensamientos y razonamiento moral y que permita entablar una mayor apertura hacia sentimientos, valores y opiniones de sus interlocutores. Todo lo cual se conjuga  a mi entender, en el aprendizaje ético.

     Por ello, a fin de optimizar el aprendizaje de competencias éticas es imprescindible proveer de herramientas didácticas, a fin de mejorar la capacidad comprensiva e interpretativa de problemas y dilemas, con el manejo de estrategias para la resolución de conflictos que consideren el contexto cultural y biográfico del paciente.

      También es parte de la acción pedagógica instituir un concepto de responsabilidad que no sólo aluda a la interpretación de un significado individual, sino que quede extendido al concepto de las responsabilidades colectivas. No sólo adjudicado en un momento del presente, sino procurando evaluar consecuencias previsibles, a fin de instituir un futuro más justo.

      La responsabilidad de capacitar en bioética tiene que ver con rescatar los fundamentos de la teoría, para que las acciones profesionales queden atravesadas por la propia condición  moral.

      En este sentido son múltiples los interrogantes que el profesional deberá plantearse para encontrar la autoguía interna que lo oriente hacia la conducta responsable y detectando pensamientos acerca de las emociones propias. Pautas que de ser establecidas, convierten al profesional a mi entender, en agente  moral.

      El reconocimiento en lo que respecta a la propia escala de valores del profesional, no sólo debe suceder en el momento de la toma de decisión final, sino en cada momento del proceso. Preguntar algo o no preguntar, informar o no informar, omitir o actuar, etc., serán elecciones que dependerán de las respectivas escalas de valores profesional-paciente, puestas en juego. Y dado que los valores no constituyen categorías absolutas, si lo que es valioso para uno, no coincidiera con lo que es considerado valioso por el otro, ¿podrá el profesional tolerar estas diferencias sin incurrir en coacciones desde criterios paternalistas? Se trata de que el profesional pueda seleccionar la acción conveniente, en el instante adecuado, orientada hacia el presunto bien del paciente, con la claridad de su propio autoconocimiento, como ya fue mencionado.

      El arte del médico, será pedir un estudio, o brindar cierta información o tal vez conversar con el paciente, tal cual el Dr. Meeroff lo hizo en el desempeño de su rol profesional. Y que según el relato ulterior de la misma paciente, ella se sintió “escuchada” no sólo desde el conocimiento científico del especialista, sino también desde los valores morales del Maestro quien pudo hallar la estrategia adecuada para favorecer a esa paciente, quien muchos años después lo recuerda con admiración y cariño.

XIII.   CONCLUSIONES

     La docencia en Bioética contiene la responsabilidad de capacitar a profesionales de diversas disciplinas en la identificación de dilemas éticos y elaboración de estrategias clínico médicas en relación a la toma de decisiones, debiéndose transmitir no sólo conocimientos  formales y de recursos procedimentales, sino también la jerarquización de  las disposiciones actitudinales.

     Para determinar lo que es moralmente correcto en cuestiones clínicas complejas, debe disponerse de un buen hábito de autointerrogación y un autoconocimiento que contenga el reconocimiento de las propias escalas de valores; siendo necesario por otra parte, el hecho de tener en cuenta las particulares cosmovisiones, creencias y cualidad subjetiva del paciente.

     Concluyo diciendo que el uso de este instrumento pedagógico en sus distintos ítems puede constituir un modelo educativo capaz de promover un interesante efecto multiplicador,  en lo que se refiere al aprendizaje ético del accionar médico. 

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Autora: Dra. Alicia Losoviz

(*) Médica Psicoanalista. Miembro Didacta de la Asociación Psicoanalítica Argentina. Full Member of International Psychoanalytical Association. Miembro fundador y Pro-secretaria de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica.

Trabajo Publicado on-line en www.bioeticaclinica.com.ar

Publicación Original: Revista de la Asociación Medica Argentina. Vol. 120. N°1. Bs. Aires. 2007