ACCIDENTES EN RADIOTERAPIA

INTRODUCCION

 ACCIDENTES EN RADIOTERAPIA

• Los accidentes por radiación son los resultantes de la sobre o sub. exposición de los pacientes sometidos a la radioterapia.

• Son las consecuencias debidas a las fallas que involucran a 2 o 3  de los factores.

Los más comunes son:

1. Errores humanos causados por la ignorancia, falta de atención, mal entendido o juicio equivocado.

2. Errores instrumentales causados por fallas mecánicas, eléctricas o software.

3. Errores aleatorios debidos a las causas desconocidas o a condiciones experimentales incontrolables en los procesos de planificación y ejecución del tratamiento.

4. Errores sistemáticos en el proceso.

Temas a exponer:

• Cáncer a cargo de la Técnica Radióloga Zamudio Sonia.

• Unidades de Tratamiento a cargo del Radiólogo Industrial Nogales Tapia Charles.

• Accidentes e Incidentes a cargo de la Técnica Radióloga Palomino Marisa.

• Accidentes a cargo del Técnico Radioterapia Giles Luis.

¿QUE ES EL CANCER?

El cáncer es un conjunto de enfermedades en las cuales el organismo produce un exceso de células malignas (conocidas como cancerigenas o cancerosas).

Estas células pueden formar una masa de tejidos extra llamada tumor. Estos tumores pueden ser benignos o malignos.

Los tumores benignos en muchos casos se pueden extirpar y generalmente no vuelven a crecer. Lo mas importante, las células de tumores benignos no invaden otros tejidos y rara vez ponen la vida en peligro.

Los tumores malignos son cancerosos, portadores de la enfermedad, las células de estos tumores pueden invadir dañando otros tejidos y órganos cercanos, pueden desprenderse del tumor maligno y entrar en el sistema circulatorio o linfático formando el tumor secundario llamado metástasis.

El cáncer es causado por genes lesionados, estos pueden averiarse debido a diferentes circunstancias en el medio ambiente como el cigarrillo, los alimentos que ingerimos y la exposición a los rayos del sol.

Los genes normales indican a las células cuando deben multiplicarse y cuando deben morir. Esto ocurre todo el tiempo en nuestro cuerpo. Pero los genes lesionados envían a las células el mensaje de multiplicarse demasiado o detiene su proceso de muerte.

Al principio la enfermedad se desarrolla en su origen y es denominado primario.

El cáncer no es una enfermedad contagiosa. Muchas personas pueden tener la enfermedad y más de la mitad sobrevive.

El cáncer afecta a los seres humanos de cualquier raza, país o religión, afecta a todas las edades inclusive al feto, pero el riesgo de sufrirlo aumenta con la edad.

CAUSAS.

El cáncer comienza en la transformación de una célula normal en tumoral, es un proceso que abarca varias fases y suele consistir en una progresión de una lesión precancerosa a un tumor maligno. Esas transformaciones son el resultado de la interacción entre los factores genéticos de una persona y tres categorías de agentes exteriores, a saber:

• Carcinógenos físicos, como la luz ultravioleta y la radiación ionizante

• Carcinógenos químicos, como el asbesto y el humo del tabaco

• Carcinógenos biológicos, como las infecciones causadas por determinadas    bacterias, virus o parásitos

FACTORES DE RIESGOS DE CÁNCER.

• Consumo de tabaco.

• Exceso de peso u obesidad.

• Consumo insuficiente de frutas y hortalizas.

• Inactividad física.

• Consumo de alcohol.

• Enfermedades de transmisión sexual, como el VIH y el VPH.

• Contaminación del aire urbano,

• Humo ambiental debido a la utilización domestica de combustibles sólidos.

“Ciertos estilos de vida y factores ambientales pueden convertir algunos genes normales en genes que permite el crecimiento del cáncer”

SIGNOS Y SÍNTOMAS COMUNES.

• Engrosamientos o bultos.

• Lunares nuevos o un cambio obvio de una verruga o de un lunar ya existente.

• Llaga que no sana.

• Tos o ronquera persistente.

• Cambios en los hábitos del intestino o vejiga.

• Indigestión que no se quita o dificultad al pasar alimentos.

• Cambios de peso sin razón.

• Hemorragias o secreción.

Cuando surge estos síntomas u otros no siempre son generados por cáncer. Pueden ser causa de infecciones, tumores benignos u otros problemas. Es importante consultar con el medico acerca de estos síntomas o cualquier otro cambio físico. La persona que tienen estos síntomas no debe esperar a sentir dolor. El cáncer al principio generalmente no causa dolor.

TRATAMIENTOS DEL CÁNCER.

Se fundan en 3 pilares:

n       Cirugía.

n       Radioterapia.

n       Quimioterapia.

Dada la incapacidad actual de la ciencia para curar el cáncer mas avanzado es preferible aplicar un tratamiento paliativo que proporcione el menor grado posible de malestar y conduzca a una muerte digna. En estos casos el apoyo emocional cobra una importancia primordial.

CIRUGÍA.

Es un procedimiento para extirpar el cáncer. Los efectos secundarios dependen de muchos factores, inclusive el tamaño y el lugar de tumor, del tipo de operación y estado general del paciente.

RADIOTERAPIA.

Usa rayos de alta energía para destruir células cancerosas en un área determinada.

La radiación puede administrarse en forma externa por medio de un equipo apuntando el haz de rayos al área del tumor. También se puede administrar internamente agujas, semillas, alambres, o catéteres que contienen una sustancia radioactiva, implantándose cerca del cáncer. Estos tratamientos no causan dolor. Los efectos secundarios son ordinariamente temporales y la mayoría pueden tratarse y controlarse.

QUIMIOTERAPIA.

Es el uso de fármacos para destruir células cancerosas en todo el cuerpo. Las células sanas también pueden ser dañadas. Los efectos secundarios dependen del tipo de fármaco y de la dosis administrada, desapareciendo gradualmente una vez finalizado el tratamiento.

ESTADÍSTICA DEL CANCER

 “El cáncer ha sido declarado epidemia mundial por la OMS, es un  problema cada vez mas critico en todo el mundo en desarrollo, no es el ocultamiento lo que ayuda, sino la información y la prevención.”

UNIDADES DE TRATAMIENTOS.

SIMULADOR DE TRATAMIENTO.

El proceso de planificación del tratamiento comienza con la adquisición de los datos del paciente y continúa a través de la planificación, la implementación del plan y la verificación del tratamiento. En este proceso es sumamente importante la interacción entre el físico médico, el dosimetrista y el oncólogo radioterapeuta, e incluye el uso de programas de computación así como de computadoras y otros periféricos para la planificación gráfica del tratamiento.  Existen tres etapas distintas en la planificación de un tratamiento, cada una de las cuales debe tener su procedimiento de garantía de calidad:

La planificación no gráfica, emplea fundamentalmente en campos simples y en campos opuestos paralelos.  En este caso se calculan las unidades monitoras para aplicar la dosis prescrita a un punto en el eje central, empleando generalmente logaritmo que utiliza funciones PDD, TAR, O TPR en eje central.  El tamaño y forma del campo, que define el volumen de tratamiento, se determina a partir de placas radiográficas realizadas durante al simulación.

La planificación con representación gráfica es empleada en un gran número de pacientes. En este método el volumen de tratamientos define a partir de los cortes de la tomografía computarizada (TAC) de simulación.  El contorno del paciente se obtiene de los cortes axiales de la TAC.  El diseño del arreglo de planificación computarizado (Target II, Win – PLT – 3D); el tamaño de los campos se define en función del tamaño del volumen blanco definido en los cortes topográficos.  Posteriormente el oncólogo radioterapeuta prescribe la dosis en punto o en un volumen.

La planificación de tratamientos en 3D se diferencia de las antes mencionadas en que el volumen blanco, los volúmenes de tejido normal y las superficies de los contornos son obtenidas directamente de la TAC.  Es muy significativo el hecho de que además de los campos (angulaciones), el tamaño y forma de éstos se define a partir de la proyección visual del Haz, en lugar de emplear las radiografías de simulación.  Más aún. Los sistemas 3D (WinPLT-3D) son capaces de producir radiografías por reconstrucción digital (DRR) de los datos de la TAC.  Es posible prescribir la dosis en un punto, en una curva de isodosis, una superficie de isodosis  o un nivel de dosis en un histograma de dosis volumen (HDV).

La unidad de cobaltoterapia fue durante muchos años la máquina de tratamiento más utilizada, y en la actualidad todavía goza de una gran vigencia tanto por las características de s u radiación, que son ideales en ciertos tratamientos, como por su bajo costo de mantenimiento y el bajo índice de averías.

La maquina está constituida básicamente por una carcasa metálica llena de plomo y uranio que dispone de una ubicación interna para la fuente y su mecanismo de desplazamiento.  La carcasa se encuentra situada en un extremo del brazo móvil y constituye el blindaje de la fuente.

La fuente se obtiene por bombardeo del Co-59 (no radioactivo) con un flujo de neutrones energéticos.  El Co-60 es un emisor beta con un semiperíodo (tiempo necesario para que la actividad se reduzca a la mitad de su valor inicial) de 5.26 años.

En cada desintegración aparece un núcleo residual de Ni-60 en estado excitado y una partícula beta de 0.3 MeV, que es absorbida casi en su totalidad por la misma fuente.

Los equipos de cobaltoterapia básicamente constan de:

·     Un cabezal en la que se encuentra alojada la fuente sellada de Co-60, un dispositivo de apertura y cierre (shutter) que permite exponer la fuente durante un tiempo predeterminado y los elementos que determinan las condiciones geométricas del tratamiento.

·     Una horquilla (gantry) que cumple las funciones de soporte mecánico del cabezal, transmisión de las señales de comando al cabezal y determinación de las características mecánicas del tratamiento.

·     Un estativo que aloja dispositivos mecánicos y de control además de servir de sostén al conjunto.

·     La camilla además de servir de soporte del paciente, cumple una importante funcionen la determinación de las condiciones geométricas del tratamiento y suele alijar distintos controles que actúan sobre el equipo.

ACELERADORES LINEALES.

Los Aceleradores lineales son dispositivos que , mediante ondas electromagnéticas de alta frecuencia, aceleran electrones hasta energías de varios MeV a través de un tubo lineal.

Un oscilador de alta frecuencia genera pulsos de unos 3000MHz  y de baja potencia que son amplificados en un Klystron o en un magnetrón y conducidos a través de una guía de ondas hasta la estructura aceleradora.

Aquí los electrones procedentes de un generador son inyectados con una energía inicial de unos pocos KeV y acelerados por el campo eléctrico hasta las energías requeridas para la terapia. 

A diferencia de las bombas de cobalto, estos equipos generan la radiación por medio de electricidad, por lo que su operación es más segura, dado que no emite radiación cuando no esta en funcionamiento. Además, puede generar diferente intensidad de radiación, lo que facilita el tratar tumores localizados en cualquier parte del cuerpo, ocasionando menos efectos secundarios. Los modelos mas recientes cuentan con un sistema que permite proteger órganos (colimador multi hojas) y darle forma al haz de radiación de acuerdo al volumen que se tenga que tratar, sin necesidad de fabricar las pesadas e incomodas protecciones; en este caso la conformación del haz de radiación se realiza visualizando el tumor y los órganos internos mediante una tomografía computada, lo que asegura mayor exactitud y limita la posibilidad de dejar fuera del campo de tratamiento al tumor o bien cubrirlo con las protecciones.

 Otra característica importante con los aceleradores es que se puede generar una radiación especial llamada electrones, también de diferente energía y permite tratar lesiones tan superficiales como las localizadas en la piel,  evitando que la radiación llegue a estructuras internas, lo cual no se puede realizar con bombas de cobalto.

El acelerador lineal utiliza tecnología de microondas (similares a la que se usa para radar) para acelerar los electrones en la parte del acelerador llamada "guía de ondas", y luego permite que estos electrones choquen contra un blanco de metal pesado. Como resultado de estos choques, los rayos x de alta energía se dispersan alejándose del blanco. Una parte de estos rayos x se recoge y luego se conforma para formar un haz que corresponde con el tumor del paciente. El haz sale de una parte del acelerador llamada gantry, que rota alrededor del paciente. El paciente está recostado sobre una camilla de tratamiento móvil y se usan rayos láser para asegurar que el paciente esté en la posición correcta. La radiación se puede administrar al tumor desde cualquier ángulo rotando el gantry y moviendo la camilla de tratamiento.

UNIDAD DE BRAQUITERAPIA.

La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa "corto". Por tanto la braquiterapia es el tratamiento radioterápico, que consiste en la colocación de fuentes radiactivas encapsuladas dentro o en la proximidad de un tumor (distancia "corta" entre el volumen a tratar y la fuente radiactiva).

El término braquiterapia, también llamada curiterapia o radioterapia interna, fue acuñado por Forsell en 1931, para diferenciarla de la radioterapia externa, donde la fuente radiactiva está lejos del volumen a tratar.

Se usa principalmente en tumores ginecológicos, en los que la paciente es hospitalizada y a la que colocan unos dispositivos que contienen sustancias radiactivas en el interior de su cuerpo y se dejan por un determinado tiempo. Las fuentes encapsuladas son isótopos radiactivos en forma de tubos (cesio 137), alambres (iridio 192) o semillas (yodo 131, oro 198, paladio 103) que se colocan dentro del tumor o de cavidades de órganos. La mayoría de veces la inserción de estas sustancias se realiza en el quirófano y requiere anestesia local o general para no provocar dolor.

El objetivo de la braquiterapia es administrar dosis altas de radiación al tumor, con dosis escasas a los tejidos normales de alrededor. Tiene el inconveniente de que sólo se puede emplear en el tratamiento de tumores pequeños y que no irradia áreas linfáticas. Tiene la ventaja frente a la radioterapia externa, que los implantes radiactivos ofrecen la posibilidad de administrar una dosis alta al tumor, en un tiempo reducido, y a un volumen bien delimitado alrededor del mismo, con exposición reducida de las estructuras o tejidos adyacentes normales. Aunque la braquiterapia puede ser el único tratamiento radioterápico que reciba el lecho tumoral (braquiterapia exclusiva), como por ejemplo en la braquiterapia de próstata, la mayoría de las veces se combina con la radioterapia externa.

SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA BRAQUITERAPIA.

• Braquiterapia endocavitaria o endoluminal: En este tipo se introducen unos dispositivos que tienen la forma de la cavidad del órgano a tratar, como son cilindros vaginales, colpostatos, sondas endouterinas, endoesofágicas, endobronquiales, etc.

• Braquiterapia intersticial: En este tipo se introducen unas agujas huecas a través del área tumoral. Estas agujas pueden hacer de guía para la introducción posterior de tubos huecos de plástico por la que circulará la fuente radiactiva.

• Braquiterapia de contacto superficial: En este tipo los tubos están en contacto, generalmente con la piel, adoptando su forma y sujetos con moldes de cera. Se ha utilizado para epiteliomas de nariz y resto de la cara.

SEGÚN EL SISTEMA DE CARGA DEL IMPLANTE RADIACTIVO.

• Braquiterapia de carga inmediata: Utiliza un sistema que se carga al finalizar la colocación de los aplicadores en el tumor, por ejemplo en la braquiterapia de baja tasa de tumores de orofaringe, en los que en el quirófano es necesario sustituir los vectores introducidos en el tumor (lengua, amígdala) bajo anestesia general, por la fuente radiactiva (horquilla o hilos de iridio) es decir, es el implante de la fuente radiactiva en el mismo quirófano, que se realiza cada vez menos.

• Braquiterapia de carga diferida: Utiliza durante el proceso de implantación intersticial o endocavitaria, vectores o portadores huecos que posteriormente y comprobada por medio de rayos X su adecuada colocación con fuentes ficticias o fantomas, la carga en la misma habitación en donde permanecerá el paciente durante el tratamiento, mediante control remoto. A partir de la década de los 90 su utilización es casi universal y con su empleo se ha reducido drásticamente el riesgo de exposición del personal laboralmente expuesto a las radiaciones.

·         Los equipos de carga diferida automáticos, son sistemas que robóticamente transportan la fuente radiactiva desde un contenedor blindado hasta los aplicadores colocados en el paciente y retornan la fuente automáticamente cuando el tratamiento ha finalizado.

·         Los sistemas de carga diferida de control remoto tienen la ventaja de permitir una mejor dosimetría por emplear una fuente radiactiva móvil, consigue una mejor administración de la dosis ya que se realiza en un corto periodo de tiempo (minutos) y con escasa movilidad de los órganos durante este tiempo.

SEGÚN LA TASA DE DOSIS DE RADIACIÓN QUE SE ADMINISTRA EN LA BRAQUITERAPIA.

• Braquiterapia de Baja Tasa: (Tasa de dosis menores a los 2 Gy/h) En este tipo de braquiterapia, la radiación liberada por unidad de tiempo de la sustancia radiactiva es baja, por lo que el paciente debía permanecer durante varias horas, generalmente dos o tres días aislado en una habitación, para poder recibir una dosis determinada al tumor. Además el personal sanitario se irradiaba al introducir los hilos del material radiactivo dentro de los tubos insertados en el paciente.

• Braquiterapia de Media Tasa: (Tasa de dosis entre 2 Gy/h y 12 Gy/h)En este tipo de braquiterapia, la radiación liberada por unidad de tiempo de la sustancia radiactiva es intermedia, por lo que el paciente debía permanecer durante varios minutos a varias horas, generalmente entre treinta minutos a dos días aislado en una habitación, para poder recibir una dosis determinada al tumor. Además el personal sanitario se irradiaba al introducir los hilos del material radiactivo dentro de los tubos insertados en el paciente.

• Braquiterapia de Alta Tasa de dosis: (Tasa de dosis mayores a los 12 Gy/h)En este tipo de braquiterapia se utiliza una sustancia radiactiva que libera mucha radiación en poco tiempo, generalmente Iridio 192 de alta tasa, que tiene muy como volumen (1x4 mm), por lo que se puede introducir por tubos muy finos automáticamente y puede ser controlado desde un ordenador desde otra habitación. Cada sesión de tratamiento dura muy pocos minutos, generalmente menos de 10 minutos, y el personal sanitario no se irradia durante la introducción de los isótopos en los tubos. Las unidades de alta tasa de dosis constan fundamentalmente de una sola fuente muy activa (de 10 curios de actividad). El tratamiento se programa de forma que la fuente radiactiva permanezca tiempos determinados en lugares preestablecidos dentro de los aplicadores, obteniendo al final del tiempo de irradiación, la distribución de dosis deseada.

SEGÚN LA TEMPORALIDAD DEL IMPLANTE RADIOACTIVO

                             Braquiterapia con implante temporal: La fuente radiactiva que se inserta en el tumor se  extrae una vez que finaliza el tiempo de radiación que libera la dosis pautada.

                        Braquiterapia con implante permanente: Las fuentes radiactivas encapsuladas permanecen indefinidamente en el cuerpo del paciente y son identificadas en una radiografía simple, por ejemplo en la braquiterapia del cáncer de próstata con I125.

DEFINICIONES DE LOS TERMINOS INCIDENTE Y ACCIDENTE.

Según el diccionario de la  Real Academia  Española.

• Incidente: ( Del latín incidens – entis )

Que sobreviene en el curso de un asunto y tiene con este algún enlace.

• Accidente: ( Del latín accidens – entis )

Suceso eventual que altera el orden regular de las cosas.

Según el  Glosario de Seguridad Tecnológica de la IAEA (Asociación Internacional de Energía Atómica)

• Incidente: Es un proceso que se aparta del funcionamiento normal y  se prevé que puede ocurrir, no ocasiona daños significativos a elementos o  personas.

• Accidentes: es todo  suceso involuntario como errores de operación, fallos de equipos u otros contratiempos cuyas consecuencias reales  ocasiona daños significativos a elementos o  personas.

INES

(ESCALA INTERNACIONAL DE SUCESOS NUCLEARES Y RADIOLÓGICOS)

Es un instrumento que se utiliza en el mundo para dar  información sistemática acerca de la importancia de los sucesos nucleares y radiológicos desde el punto de vista de la seguridad, clasificándolos según su alcance en niveles.

Con arreglo a esta escala, los sucesos se clasifican en siete niveles. Los sucesos de los niveles 1 a 3 se denominan "incidentes", mientras que en el caso de los niveles 4 a 7 se habla de "accidentes". Cada ascenso de nivel en la escala indica que la gravedad de los sucesos es, aproximadamente, diez veces superior.

Cuando los sucesos no revisten importancia desde el punto de vista de la seguridad se los denomina "desviaciones" y se clasifican por debajo de la escala como nivel 0.

EXPOSICIONES MÉDICAS ACCIDENTALES.

FALLA DE UN APLICADOR REMOTO DE BRAQUITERAPIA HDR.

RESUMEN:

El equipo que se utiliza para este tipo de tratamientos radiantes es relativamente pequeño y está manejado desde una consola externa que se encuentra afuera del recinto plomado en donde se halla el contenedor de la fuente radioactiva y el paciente a tratar.

En este caso, el isótopo utilizado es el Iridio 192 y poseía en ese entonces una actividad de 10 Ci, que en líneas generales es la que caracteriza a una fuente relativamente nueva y sin uso.

El material radioactivo se traslada a través de los cables de transferencia del equipo e ingresa en los catéteres de tratamiento que se hallan en el paciente mediante un dispositivo metálico al que se encuentra unido por una soldadura y que tiene forma de alambre o de cable metálico.

Previo a desplegar la fuente, el equipo simula este acto, mediante el envío de un “check cable” que verifica que no existan obstrucciones en los canales a recorrer y que la misma no se detendrá en ningún momento de su recorrido.

El accidente acontecido en Pennsylvania nos muestra una serie de hechos concatenados que terminan demostrando que las principales causas del mismo no fueron, ni mas ni menos que un procedimiento erróneo ante una alarma y un error de diseño en el embalaje de la fuente, que provoco el deterioro de la misma, la fatiga de material y su posterior desprendimiento.

Cabe destacar que, además, en un tratamiento establecido para cinco catéteres, solo se pudieron completar cuatro de ellos y se decidió, entonces, darlo por concluido, obteniendo como resultado, ya en ese momento, un accidente de subdosaje del paciente.

Al mismo tiempo las fallas que manifestaba el equipo eran dignas de ser tenidas en cuenta ya que es inadmisible aceptar que una consola afirme que la fuente radioactiva está asegurada y eso no sea cierto.

Además y cuando al paciente “se le desprenden” los catéteres, hecho que resulta bastante llamativo, ya que se supone que los mismos deben ser retirados por un médico, así como se retiran los hilos de una sutura, estos son embalados en bolsas de riesgo biológico junto con el material radiante.

Afortunadamente las instalaciones de procesamiento de residuos biológicos contaban con monitores de área y ellos, afortunadamente, no ignoraban las alarmas de estos dispositivos, entonces, así, se pudo al fin, comenzar a tomar cartas en el asunto en este evento.

El físico responsable del centro de tratamiento desconocía la ausencia de la fuente radiante.

El diseño del embalaje produjo la reacción química que desencadenó la fatiga del material y su posterior ruptura.

La muerte del paciente se suscitó en virtud de la sobredosis recibida a lo largo de cuatro días.

También hubo personal ocupacionalmente irradiado y miembros del público que corrieron la misma suerte.

Se concluye entonces que los fabricantes de equipos deberán revisar y optimizar los diseños de los mismos, los profesionales tratantes optimizaran al máximo su entrenamiento, sobre todo en casos de emergencia y las instituciones que trabajan con radiaciones ionizantes deberán contar en todos los casos con programas de garantía de calidad, los cuales tendrán que ser de pleno conocimiento y entrenamiento del personal involucrado.

CONCLUSIÓN.

“Las energías son varias, pero se manifiestan de las maneras más diversas, por tal razón solo el aprendizaje permite adaptarnos a las exigencias del ambiente a trabes del estudio, la experiencia, la observación y la practica”

Bibliografía

Nuclear Regulatory Commission.  Report to Congress on Abnormal Occurrences.  92-18.  Loss of Iridium-192 Source and Medical Therapy Misadministration at Indiana Regional Cancer Center in Indiana, Pennsylvania.  NUREG-0090, Volume 15, No. 4.  US NRC, Washington DC (1992)

www.iaea.org

Tratado de Radioterapia Oncologica. Editoria Espaxs 1994. Barcelona España.